Біз білмейтін инфаркт хабаршысы
15 жылдан астам уақыт бұрын қазақстандық медицинада кардиоинтервенция сияқты бағыт белсенді түрде дами бастады. Бұл профильдегі дәрігерлер жүрек және коронарлық артерия патологиясы бар науқастарды теріні кеспей не жалпы наркозсыз емдейді. Дәрігерлер науқастарға коронарлық қан ағымын, ырғақты және жүрек жұмысын жақсарту үшін арнайы құрылғыларды – коронарлық стент, клапан және кардиостимуляторды орнатады.
Инфаркт ауруының хабаршылары, жүрек ақауының күтпеген белгілері және денсаулықты сақтау туралы рентгенэндоваскулярлық хирургия және кардиология бөлімшесінің меңгерушісі, жоғары санатты дәрігер Асқар Нарынбаев әңгімелейді.
– Асқар Сәлімұлы, қарапайым өмір сүріп жатқан адамның инфаркт ауруына шалдығу қаупі қашан орын алуы мүмкін?
– Миокард инфарктісінің төрт түрі бар. Олар клиникалық көрініспен және пациент шағымымен ерекшеленеді.
Біріншісі. 70% жағдайда адамдар кеудеде жанып тұрған ауырсынуды сезінеді. Науқастардың айтуынша: кеудеге салмақ түскендей болады. Сондай-ақ, тамақта тас тұрғандай болады. Бұл ауырсыну төменгі жаққа, кез келген тіске, сол қолға беріледі, жауырын арасында да сезіледі. Миокард инфарктісі болғанда аталған клиникалық көрініс жиі орын алады.
Миокард инфарктісінің тағы бір түрі – абдоминальді (латын тілінен аударғанда «abdomen» – іш). Бұл барлық жағдайдың шамамен 25%-ын құрайды. Мұнда науқастар асқазан аймағында ауырсынуды сезінеді. Қолайсыздықтың шынайы себебін білмей, көптеген адам өзін-өзі емдеуге кіріседі: асқазан ауруы бар деп ойлап, қыжылға қарсы препаратты, ас содасын ішеді.
3-3,5% жағдайда инфаркт ауруының үшінші түрі – астматикалық нұсқасы орын алады. Бұл қалыпты денсаулық фонында науқас кенеттен бронх демікпесі сияқты ентігуді сезінеді және оған ауа жетіспейді.
Төртінші, өте сирек кездесетін церебральды инфаркт. Мұндай жағдайда сау адам кенеттен есін жоғалтып, басы ауруы мүмкін. Оның себебін білмей, науқас цитрамон, баралгин және ауырсынуды басатын дәрілерді қабылдайды.
– Сіздің бөлімшеге науқастар қандай жүрек ауруларымен жиі түседі?
– Негізі 2021 жылғы сәуірдің 1-інде №4 қалалық клиникалық ауруханада рентгенэндоваскулярлық хирургия және кардиология бөлімшесі ашылды. 2022 жылдан бастап біздің қызметіміз тәулік бойы жылына 365 күн жұмыс істейді.
Біз науқастарды жоспарлы және шұғыл түрде қабылдаймыз. Бірінші жағдайда, Қазақстанның түкпір-түкпірінен жүрек-қантамыр жүйесі патологиясы бар тұрғындар жоспарлы ауруханаға жатқызу порталы арқылы келеді. Оларға тұрғылықты жері немесе тіркелген жері бойынша емханада жолдама беріледі. Ал шұғыл түрде бөлімшеге Алматы қаласы Түрксіб ауданының тұрғындары қабылданады.
Көбіне біз «жедел коронарлық синдром» немесе расталған инфаркт диагнозы бар, коронарлық артерия тромбоздық массамен толығымен бітеліп, кардиомиоцитке (жүрек жасушаларына) қан ағымы тоқтаған не коронарлық артерия саңылауы кішірейген науқастарды қабылдаймыз. Коронарлық ангиография, тромбоздық массаны жою және коронарлық қан ағымын қалпына келтіре отырып, стент имплантациялау орындалады.
- Инфаркт кезінде жедел жәрдем келгенге дейін қандай алғашқы көмек көрсетіледі?
– Жоғарыда атап өткенімдей, миокард инфарктісін анықтайтын үш критерий бар. Бұл пациент шағымы, электрокардиограммадағы өзгеріс және клиникадағы дәрігерлер Тропонин Т деп аталатын кардиологиялық спецификалық талдау жасаған кезде миокард инфарктісін зертханалық деректермен растау. Айтпақшы, қазір жедел жәрдем қызметінің қызметкерлеріне кардиологиялық бригадалар кіреді. Оларда диагноз қоюға қажетті барлық құрал-жабдық бар. ЖИА. Жедел коронарлық синдром.
Жаңа аталған белгілердің кем дегенде біреуі болғанда: төс сүйегінің артындағы ауырсыну, кеудедегі күйдіру, сол қолға таралатын ауырсыну, жүрек айну, құсу, асқазанның ауыруы, кенеттен ентігу, сананың жоғалуы кезінде кез келген физикалық белсенділіктен аулақ болыңыз, көлденең позиция қабылдаңыз, диванға немесе орындыққа отырыңыз. Егер адам шабуыл кезінде көлік жүргізсе, ол көлікті тоқтатып, шұғыл медициналық көмекке жүгінуі керек.
Сондай-ақ, қолыңызда аспирин болса, жарты таблетканы шайнап, оны тілдің астында ұстау ұсынылады.
Аталған белгілер әсіресе физикалық белсенділік кезінде не баспалдақпен көтерілу кезінде орын алуы мүмкін екенін атап өткім келеді.
– Аталған белгілердің кем дегенде біреуі орын алса, жүректің толық тексеруіне не кіреді?
– Тұрғылықты жеріңіз бен тіркелген жеріңіз бойынша кардиологқа көрінуіңіз қажет. Коронарлық артерияның тарылуы кезінде жүректегі қан ағымының бұзылуын растайтын бірқатар зерттеу бар.
Пациент электрокардиограммаға, қан қысымына және пульсоксиметрге қосылған кезде және ол өлшенген физикалық белсенділікті орындаған кезде жүгіру жолындағы сынақ бар. Ол мемлекеттік емханада және жеке клиникада жүргізіледі. Жүктеменің үш кезеңі бар – жеңіл, орташа және жоғары. Егер зерттеудің бір кезеңінде пациент электрокардиограммадағы өзгеріс пен ауырсынуды сезінсе, онда бұл сынақ коронарлық артерияның саңылауының бұзылуы бар екенін растайды.
Келесі сынақ – велоэргометрия. Мұнда велосипед тепкендей жүктеме қолданылады. Пациенттің белдігіне электроды мен арнайы медициналық жабысқышы бар құрылғы қосылып, ол теріге бекітіледі және пациентке велосипед тебу сияқты физикалық белсенділік беріледі. Содан кейін барлық дерек мониторда көрсетіледі. Егер сынақ оң болса, кардиолог науқасты коронарлық ангиографияға – жүректің қан тамырларын зерттеуге жіберуі керек.
Науқаста тірек-қимыл аппараты – тізе, жамбас проблемалары болса, бұл жүктеменің орнына күнделікті ЭКГ холтер қолданылады.
Бұл зерттеуде пациентке өмірінің қалыпты ырғағында орындайтын барлық физикалық жаттығуды орындау ұсынылады: баспалдақпен көтерілу, серуендеу, кейбір үй жұмыстары. Күндізгі уақытта науқас шағын күнделік жүргізуі керек. Мысалы, сағат 22.00-де кеудедегі ауырсыну, 16.00-де – ентігу және т.б. Мұндай мәлімет күнделікті холтерлік ЭКГ шифрын шешетін дәрігер үшін маңызды. Егер дәрігер нәтижеде кейбір өзгерісті байқаса, ол науқасты жүрек тексеруі – коронарлық ангиографияға жібереді.
- Жүректің кенеттен тоқтауы ер адамдарда жиі кездеседі деген пікір бар. Бұл солай ма?
– Ерлердің генетикалық тұрғыдан жүрек-қан тамырлары ауруларына бейім екені және оларда жүрекпен байланысты кез келген асқынудың даму қаупі бар екені дәлелденді. Мұны әлемдік статистика да растап отыр. Ерлер арасында кенеттен жүрек тоқтауының жиі кездесетіні туралы пікірге келетін болсақ, бұл шынымен солай. Жүрек ырғағының өмірге қауіп төндіретін бұзылуына әкелетін коронарлық артерияның кенет бітелуін бастан кешіретін жас жігіттер де кездеседі.
– Жүрек жеткіліксіздігінің не екенін қарапайым сөзбен қалай түсіндіре аласыз? Оның өзіне тән белгілері бар ма?
– Жүрек – қанды бүкіл денеге айдайтын негізгі «сорғы». Жүрек бұлшықетінің жиырылатын күші соншалықты, қан дененің барлық жасушасына жетеді. Жүректің жиырылу күші «шығарылым фракциясы» деп аталады. Ол ультрадыбысты қолдану арқылы анықталады және шамамен 60-65% болуы керек. Егер шығару фракциясы 40%-дан төмен болса, жүрек жеткіліксіздігі пайда болады, яғни қанды бүкіл денеге тарату үшін қажетті күш жоқ.
Шығарылым фракциясы төмендеген науқастарда кенеттен жүрек тоқтап қалу қаупі жоғары.
Жүрек жеткіліксіздігі көбіне трансмуральды инфаркт ауруынан кейін пайда болады. Мұндай кезде жүрек бұлшықеті жасушасының көп саны әсер етеді және шығару фракциясы төмендейді. Кардиомиопатия сияқты аурумен, жүрек көлемі ұлғайған кезде, оның жиырылу қабілеті төмендегенде пайда болады.
Сондай-ақ, бастан өткен миокардит жүрек жеткіліксіздігінің даму қаупіне айтарлықтай әсер етеді. Көбіне бұл ауыр коронавирустық инфекциядан кейін пайда болады, бұл кезде өкпенің қабынуы ғана емес, сонымен қатар жүрек жасушаларына уытты әсер етеді. Бұл жағдайда кейде жүрек бұлшықетінің қабыну процесі – миокардит пайда болады. Болашақта жүрек жеткіліксіздігі күшейеді.
Жүрек жеткіліксіздігін тудыруы мүмкін үш негізгі ауру бар – трансмуральды миокард инфарктісі, миокардит және кеңейтілген кардиомиопатия.
– Кардиоинтервенция салыстырмалы түрде жаңа бағыт па?
– Бұл бағыт әлемде бұрыннан бар. Қазақстанда 2011 жылы үкімет деңгейінде Қазақстан Республикасының халқына кардиологиялық, интервенциялық кардиологиялық және кардиохирургиялық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымдары туралы ереже болды. Содан кейін еліміздің барлық аймағында кардиология, интервенциялық кардиология және кардиохирургия бар кардиологиялық орталықтар ашыла бастады. Бұл қызмет Қазақстан Республикасында біртіндеп дамып келеді.
– Кардиоинтервенцияның артықшылығы туралы айтып берсеңіз. Сіз қандай ота түрін жасайсыз?
– Ота кезінде жүрек пен қан тамырларына артерия арқылы кіру жүзеге асырылады. Сәулелік кіру бар – қол буынының иілісі деңгейінде және шап аймағында сан арқылы.
Интервенциялық кардиология алғаш рет дами бастаған кезде тәсілдердің 80-90%-ы сан арқылы болды. Бұл әлемдік тәжірибеде де бар. Жаңа технологияның дамуымен ота сәулелік артерия арқылы жасалады. Мұндай отадан кейін науқас өзіне өзі қызмет көрсете алады, гематоманың даму қаупі және т.б. асқыну аз болады.
Эндоваскулярлық араласу үшін лидокаинмен жергілікті жансыздандыру артериядағы пункция, терідегі кішкене тесулер арқылы жүзеге асырылады, жалпы наркоз қажет емес. Жергілікті жансыздандыру кезінде адам толық есінде болады, ауырсынуды сезбейді.
Кардиоинтервент жасай алмайтын нәрсені кардиохирург жасайды. Егер бір тамырлы зақымдану болса немесе коронарлық артерияның жіті тромбозы болса, отаны шағын инвазивті әдіспен, кесусіз жасаймыз. Бұл науқас үшін де, хирург үшін де өте ыңғайлы әдіс.
Мұндай әдіспен қалпына келтіру және оңалту кезеңдері жылдамырақ өтеді. Бірақ оң және сол жақ коронарлық артериялардың бүкіл ұзындығы бойынша үш тамырдың зақымдануы, бірнеше мультифокальды атеросклероз болса, әрбір тамырға бір мезгілде стендті орнату мүмкін емес. Қайткенде де әрбір стенд бөтен дене болып табылады.
Мұнда кардиохирургтар науқастың өмірін сақтап қалу үшін көмекке келеді және АКШ (аортакоронарлық шунттау) жасайды, бірнеше шунт коронарлық артерияның көп тамырлы зақымдануы кезінде бүкіл жүрекке коронарлық қан ағымын қалпына келтіреді.
Біздің бөлімше коронарлық тамырды емдеу үшін ашылған. Сонымен қатар, біз аритмологиялық қызметті белсенді түрде дамытып жатырмыз.
Науқастарға арнайы кардиоверторлы дефибрилляторды имплантациялайтын ота бар. Ол не үшін қажет? Жүрек соғу жиілігі секундына 40 соққыға дейін төмендегенде, имплантацияланған кардиостимулятор автоматты түрде қосылады. Сондай-ақ, егер науқас өміріне қауіп төндіретін жүрек соғысы не жүрек аритмиясы байқалса, кардиостимулятор автоматты түрде бірнеше секундта жүрек жұмысын қалпына келтіру үшін кардиоверсия – электрлік шок жасайды. Электр разрядынан кейін науқастың жүрегі тоқтап қалса, кардиостимулятор автоматты түрде қосылып, импульс қалпына келеді. Әрбір соққы өмірді құтқарады.
Сондай-ақ, біз науқастарға үш камералы электр стимуляторын енгіземіз, ол жүрек тоқтаған кезде импульсті енгізеді, жүрек аритмиясы кезінде электр шогын қамтамасыз етеді және қанның шығарылу фракциясын арттырады. Бұл сондай-ақ кенеттен өлім қаупін азайтуға көмектеседі.
– Болашақ дәрігерлер Қазақстанда интервенциялық кардиология мамандығын қалай таңдайды?
– Медициналық ЖОО-ның барлық түлегі «Жалпы тәжірибелік дәрігер» дипломын алады. Одан кейін резидентура бойынша оқыту жүргізіледі. Кардиохирургия және кардиология бойынша резидентура бағдарламалары бар. Мұнда кардиолог, интервенциялық кардиолог, кардиохирург және аритмолог мамандар дайындалады. Оқу орталықтары барлық дәрігерге қолжетімді. Жас мамандарымызға қиын да қажетті мамандықты игеруде сәттілік пен шыдамдылық тілеймін.
Құрметті оқырмандар, сіздерге зор денсаулық, ұзақ жемісті ғұмыр тілеймін, өзіңізге және жақындарыңызға қамқор болыңыз, медициналық көмек Қазақстан Республикасының барлық азаматына қолжетімді.
Рентгенэндоваскулярлық хирургия және кардиология бөлімшесі интервенциялық процедуралардың келесі тізімін жасайды:
коронарлық ангиография, вентрикулография, шунтография және әр түрлі күрделіліктегі жоспарлы және шұғыл коронарлық артерияны стенттеу, ми тамыры тромбозына тромбоэкстракция, бас және мойын ангиографиясы, ұйқы артериясын стенттеу, ми тамыры аневризмасының эндоваскулярлық эмболизациясы, бір немесе екі камералы кардиостимуляторды имплантациялау; МРТ үйлесімді және қос қарыншалық дефибрилляторды (КДИ), жалпы жүйені (CRT-D) және кардиовертор дефибрилляторын имплантациялау; қол және аяқ ангиографиясы және баллонды ангиопластикасы, жамбас артериясын стенттеу; жатыр артериясы мен қуықасты безі артериясының эмболизациясы.
